學生

姓名

性別

出生

年月

民族

專業

□涉農?? □非涉農

年級

班級

入學

時間

家庭成員情況

姓? 名

年齡

與本人

關系

工作或學習單位

家庭經濟狀況

戶籍所在地

□農村

□縣鎮

□縣城

□城市

主要

收入來源

家庭住址

郵編

聯系電話

家庭人口總數

家庭

年收入

人均

年收入

申請助學金的主要理由

?????? ??????????申請人簽名：??? 　? 家長簽名：　　　

?????????? 年　　月　　日

班級審核意見

????????????? 班主任：　　　 簽字　????????????

??????????? 年　　月　　日

學校審核意見

負責人：　　　公章　???????????????

年　　月　　日

同級資助部門公示結果

負責人：　　　公章　???????????????

年　　月　　日